Lisandra Diaz

O Município de Odemira atribui a Medalha de Serviços Públicos aos membros das equipas do Programa de Gestão de Caso para Doentes Crónicos com Multimorbilidade e dos Percursos Assistenciais Integrados da Insuficiência Cardíaca e Multimorbilidade.

A Gestão de Caso é um projeto multidisciplinar que envolve os Serviços de Medicina e Urgência do Hospital do Litoral Alentejano e os Centros de Saúde de Odemira, Santiago do Cacém, Sines, Grândola e Alcácer do Sal, sendo que o concelho de Odemira está no projeto desde 2017, ano de início do projeto.

Este projeto surge do facto de se verificar que, face à evolução da Medicina e ao envelhecimento da população, as urgências eram cada vez mais procuradas e, um grupo de utilizadores frequentes desse serviço, eram precisamente utentes crónicos, complexos, com multimorbilidades, polimedicados, que representavam 12% dos utilizadores, correspondente a 36% de todos os episódios na urgência durante um ano. Era, por isso, importante apostar na articulação entre os serviços, diminuir estes números e melhorar a qualidade de vida dos doentes.

Este projeto traduz-se num novo modelo de prestação de cuidados, focado nas necessidades dos doentes e da sua família, proactivo e baseado na comunidade, que tem como pilar a coordenação entre os Cuidados de Saúde Hospitalares e os Cuidados de Saúde Primários, e assenta numa equipa multidisciplinar constituída por

médicos de Medicina Interna, Médicos de Medicina Geral e Familiar, Enfermeiros dos Cuidados de Saúde Primários e do Hospital, Técnicos de Serviço Social e outros profissionais.

No caso de Odemira, a equipa é constituída pelo Médico de Medicina Geral e Familiar, Fernando Rivero, e os Gestores de Caso, Enfermeiros Hugo Mendonça e Vitor Gomes. Esta equipa avalia o doente e a família no seu todo, as necessidades de saúde, sociais, económicas, e, em conjunto com o doente e a família, estabelece um Plano Individual de Cuidados (PIC). No caso de Odemira, existem 60 pessoas ativas, num total de 134 pessoas de acumulado.

No ano de 2023, houve um total de 54 referenciações, ingressaram no programa 26 pessoas e foi dada alta a 17 pessoas. Foram realizadas 418 visitas domiciliárias,318 consultas presenciais no Centro de Saúde, 1053 consultas não presenciais. Tendo em conta estes números, verifica-se que são feitas, em média, mensalmente, 35 visitas domiciliárias, sendo que cada pessoa recebe 7 visitas. Foram feitos ainda 114 contactos, o que dá uma média mensal de 23 contactos com cada pessoa, para além das visitas domiciliárias.

O enfermeiro dos Cuidados de Saúde Primários que trabalha integrado na equipa multidisciplinar, é o Gestor de Caso, que funciona como o ponto de contacto do doente e da família com o sistema, e ensina, de forma personalizada, o doente e cuidador a identificarem os sinais de alerta da descompensação das suas doenças, a cumprir a medicação, a ter comportamentos saudáveis, sabendo quais os sinais de alerta e quando deve contactar o seu gestor de caso. Este Gestor de Caso tem ainda um papel determinante na monitorização dos doentes no domicílio, orientando atempadamente o doente para um nível de cuidados que necessita a cada momento, pois tem ao seu dispor, a cada momento, equipamento que permite uma vigilância ativa, com recurso a novas tecnologias digitais e à telemonitorização.

Os Percursos Assistenciais Integrados tiveram o seu início desfasado tendo sido primeiro iniciado o Percurso da Insuficiência Cardíaca e posteriormente o da Multimorbilidade. Na Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano os Percursos estão organizados por equipas de ligação (uma em cada centro de saúde da abrangência

desta Unidade), uma equipa hospitalar e o núcleo coordenador.

Estes percursos surgem com o objetivo de melhorar a qualidade dos cuidados prestados às pessoas com Insuficiência Cardíaca e Multimorbilidade, ou seja, equilibrar a procura de cuidados e a capacidade de prestar cuidados, focada na reorganização dos cuidados, utilizando o recurso a ferramentas digitais, quer de suporte à decisão clinica, quer de comunicação com doentes e cuidadores, com acesso a equipas especificamente dedicadas às suas patologias crónicas, de forma automatizada, pelo questionário que recebem periodicamente, e pela possibilidade de contactarem diretamente a sua equipa de ligação.

Em Odemira esta equipa de ligação é composta pelos Médicos de Medicina Geral e Familiar Lisandra Diaz e Fernando Rivero e pelos enfermeiros Luis Gomes e Mónica Raimundo. Esta equipa de ligação monitoriza diariamente os alertas informáticos dos utentes inscritos na respetiva unidade, gerados pelas comunicações da assistente virtual “Hilly”, gere os alertas informáticos que resultam das comunicações da Hilly; realiza contacto telefónico, consoante o tipo de alerta, articula com outros profissionais, quer locais quer hospitalares para dar resposta às necessidades identificadas, por exemplo, com as Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPIS); realiza e promove, em articulação com outras equipas, ações de capacitação (individuais e/ou em grupo) aos utentes e cuidadores.

Com apenas um ano de existência estão ativos nos Percursos Assistenciais 438 utentes de Odemira, foram enviados cerca de 2020 questionários de avaliação de sintomatologia e respondidos mais de 1542 questionários, e foram gerados 554 alertas tendo em conta as respostas dadas, com um tempo médio de resposta de 29h. Em articulação com as Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPIS) do Concelho, esta equipa presta apoio a mais de 80 pessoas.

Os resultados destas novas formas de prestação de cuidados, através destas equipas de Proximidade, traduzem-se na redução da descompensação dos doentes crónicos e consequentemente diminuição das idas ao Serviço de Urgência, redução dos internamentos hospitalares, e até no consumo de consultas. Este acompanhamento personalizado dos doentes e família, aumenta a sua satisfação com os cuidados que lhe são prestados e garante uma promoção de bem-estar e de qualidade de vida. Por outro lado, há também um aumento da satisfação dos profissionais que consideram que o seu trabalho faz sentido, porque chega e responde, efetivamente, às necessidades dos doentes.

Odemira muito deve a estes Programas de Gestão de Caso e dos Percursos Assistenciais, que são uma referência para os utentes, para as suas famílias, para os profissionais envolvidos e para todos os Odemirenses.

Pela sua atividade de grande valor, muito justamente por todos reconhecida, constitui um imperativo de Justiça que Odemira reconheça e valorize, publicamente, o papel e a ação dos profissionais de Odemira que trabalham nestes Programas, pelo que o Município de Odemira atribui a Medalha de Serviços Públicos a Lisandra Diaz, Médica de Medicina Geral e Familiar, membro da equipa dos Percursos Assistenciais Integrados da Insuficiência Cardíaca e Multimorbilidade pelo reconhecimento da excecional relevância do seu trabalho, ao serviço do Alentejo e da comunidade Odemirense.

Odemira, 8 de setembro de 2024